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临床药师参与例神经科临床药物治疗的体会
作者:网站采编关键词:
摘要：1.广州中医药大学附属第二医院临床药学科，广东广州 ；2.广州中医药大学附属第二医院神经内科，广东广州 临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、
1.广州中医药大学附属第二医院临床药学科，广东广州 ；2.广州中医药大学附属第二医院神经内科，广东广州
临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。
1 临床药师参与的部分典型病例
1.1 高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择
1.1.1 一般情况 例1：患者男性，83岁，因“左侧肢体乏力伴言语欠清10月余”于2016年1月14日入广州中医药大学附属第二医院（以下简称“我院”）。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富马酸比索洛尔片5 mg qd po口服降血压等。入院查体：体温38.6℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，构音欠清晰，左侧肢体中枢性瘫痪表现，双肺底闻及细湿啰音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：白细胞计数（WBC）12.5× 109/L，中性粒细胞百分比（N%）89.9%，C反应性蛋白（CRP）64.62 mg/L，降钙素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156μmol/L，凝血功能正常。头颅MR示双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物静滴后曾出现药疹。入院诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。
1.1.2 用药分析及建议 入院后给予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀钙片10 mg qd口服调脂稳斑，泮托拉唑肠溶片40 mg qd口服护胃，注射用拉氧头孢钠2 g bid静滴抗感染。
治疗1周后查患者凝血四项：凝血酶原时间17.1 s，纤维蛋白原4.5 g/L。药师建议换用美罗培南1 g q12h qd抗感染治疗。治疗1周后，患者体温波动于36.8~ 37.5℃之间，WBC 9.35×109/L，N%87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四项检查正常，肺部听诊无湿啰音，肺部感染好转。
药师分析：拉氧头孢具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可在体内干扰维生素K循环，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，因而可导致比较明显的出血倾向[1]。根据我院统计的数据，头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢以及头孢美唑为最常见影响凝血系统的药物，与这几种药物都具有有N-甲硫四唑侧链有关[2]。老年患者容易维生素K缺乏，且该患者存在肾功能不全，由于药物代谢和排泄减慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率增加。高龄脑梗死患者并发肺部感染可直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，加速病情恶化[3]，多数头孢菌素能抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用，对重症老年人的感染，美罗培南是一种安全有效的超广谱抗生素[4]，因此药师建议使用美罗培南。经计算该患者肌酐清除率为29.03 mL/min，根据药品说明书建议给予剂量为1 g q12h qd，医生接受建议。
1.2 脑出血患者使用甘露醇脱水时间过长
1.2.1 一般情况 例2：患者男，79岁，因“突发意识不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有脑出血、高血压等病史。入院查体：体温37.4℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压180/80 mmHg，嗜睡，查体不配合，大声呼之可睁眼，不能对答，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌张力增高，肌力检查不配合，左上肢在痛刺激下呈过伸反应，左下肢在痛刺激下可于床面平移。辅助检查：急诊头颅CT示：①右侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区脑出血，出血量约38 mL；②侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。入院诊断：①脑出血；②高血压3级（很高危组）。
1.2.2 用药分析及建议 入院后医生使用甘露醇125 mL q8h qd静滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd静滴，呋塞米20 mg q12h qd静注脱水降颅压，盐酸乌拉地尔注射液50 mg qd静脉泵入控制血压，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd静注止血，奥美拉唑针40 mg qd静滴抑酸护胃。
患者治疗10 d后复查头颅CT，示脑出血较前吸收，但水肿范围扩大。药师建议停用甘露醇，继续使用白蛋白及呋塞米脱水降颅压。1周后患者头颅CT示血肿较前明显缩小、密度减低，水肿范围较前明显缩小，占位效应较前明显减轻。
药师分析：脑出血后血肿周围水肿是导致神经功能缺损及预后恢复的高危因素，严重时可危及患者生命[5]。这种脑出血后迟发型反常性水肿可能与脱水药物甘露醇长期、大量应用有关，表现出与血肿吸收不相匹配的临床转归过程，即血肿吸收而脑水肿范围反而扩大[6-7]。高血压性脑出血患者血脑屏障遭到破坏，大量甘露醇通过血脑屏障处进入脑组织，由于甘露醇不被脑组织所代谢，疗程越长，剂量越大，甘露醇渗出进入脑组织内量也增大，当积累到一定程度时，脑组织内的渗透压便高于血管内渗透压，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发型水肿[8]。因此，小剂量、合理的、短期的应用甘露醇，可起脱水利尿作用。一旦发现病情加重或症状有所改变，应立即停用，并采取相应措施。
文章来源：《临床药物治疗杂志》 网址: http://www.lcywzlzz.cn/qikandaodu/2021/0712/1255.html